::. Hospital Paulista de Otorrinolaringologia .::     ::. Hospital de Otorrino .::   Ouvido - Nariz - Garganta - Localizado na rua: Dr. Diogo de faria nº:: 780 Vila Clementino Fone: 55 11 5087 8700 - Hospital Paulista
 
 
* Pré-Internação
 
Para agilizar o processo, basta você preencher o formulário abaixo alguns dias antes da data marcada para a sua internação. Nossa Central entrará em contato para confirmar sua internação. Assim, quando chegar o momento de vir para o hospital, você será atendido prontamente.
* Dados do Paciente:
Data da Cirurgia:

ex: 00/00/0000
Data de Nascimento:
 

ex: 00/00/0000
Nome Completo:
Sexo:
  Estado Civil:     Cor:
Naturalidade:
Religião:
  
R.G:
C.P.F.:
  
Nome do Pai:
Nome da Mãe:
Endereço:
Complemento:
Bairro:
  
Ponto de
Referência:
Cidade:
Cep:
  
Telefone:
  -  
Celular
E-mail:
Profissão:
* Dados do Convênio:
Convênio:
Titular:
Possui autorização do Convênio?     Sim     Não
Nº Autorização
Senha
  
Nº cartão convênio:
Acomodação:
  
Tipo de Plano:
Nome do Médico:
* Paciente menor : Sim Não
Responsável:
RG:
CPF:
Telefone:
Data Nasc.:

ex: 00/00/0000
Endereço:
CEP:
Bairro:
Cidade:
Profissão:
Estado Civil:
Sexo:
 
 
Para mais informações,  ligue 11 5087 8700 ou envie um   e-mail
Contato|Localização|Privacidade
© 2010 - Hospital Paulista - Rua Dr. Diogo de Faria, 780 - Vila Clementino - São Paulo - SP - Fone + 55 11 5087 8700